Why interlaminar?Why Destandau Techniques?

Wide decompression Bilateral paraspinal muscle exposure with  bilateral laminectomy plus facectectomy with loss of posterior stabilizing structures and more stresses with more tissue trauma

The so=called " gold standard" of treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis is a wide decompression via a bilateral paraspinal muscle stripping exposure. Although this traditional technique allows maximal neural decompression, there is morbidity related to stripping the paraspinal muscles and resection of stabilizing interspinous/supraspinous ligaments. To avoid this alternative approaches were used such as:

1. žBilateral hemi-laminotomies 
2. žInterlaminar decompression 
3. žSpinous process osteotomies 
4. žPort-hole laminotomies 
5. žInverse laminotomies 
6. žExpansile laminotomies 
7. žRestorative laminoplasty

However the methods were frauds with other difficulties and some were another open techniques

Endoscopic Approaches:
•Transforaminal(posterolateral)
•Interlaminar(posterior)√
•Anterior(retroperitoneal)

anterior approach

transforaminal approach

interlaminar approach

Each approach has its advantages and disadvantages but the most versatile is the interlaminar approach.It is the established approach for standard conventional surgeries and able to deal with most of the spine pathologies.Transforsaminal approach claimed to be the only TRUE minimal invasive approach that follow the normal orifice which is the foramen BUT it is design only for DISC pathologies with certain criteria

Why interlaminar approach?

a)Can deal with almost all spinal pathologies

b)Anatomical landscape are similar to open traditional surgery so learning curve is less steep

c)The procedures done are established standard procedures

Why Destandau technique?

There are various type of endoscopic systems which can be grouped into the followings:

• Endoscopic using tubes surgery (metrx or pipeline or easy –go) 
• Endoscopic using  endoscope such as wolf system or karl storz(destandau endospine)
• Percutaneous surgery(PELD)

Easy-Go

Metrx tubular system

Wolff System

pipeline system

Endospine Destandau

the working part of the scope

Destandau technique using endospine is a MOBILE endoscopic system

1. Tube Surgery
2. Mobile AND stable port 
3. Incision should not be more than 25mm-endoscope become unstable 
4. Adequate perspective for decompressive surgery Camera inside(acts as eyes : no blockage of image as with microscope0

An ideal endoscopic system should have the following criteria:

1. Visual aids MUST be excellent
2. View perspective must be adequate
3. Versatile system for spectrum of pathologies
4. Minimal exposure to radiatio
5. Learning curve is not steep or difficult

The role of endoscope is to be to achieve minimal invasive procedure done effectively and safely

Through

• Enhanced vision 
• Mobile system 
• Minimal radiation
• Familiar friendly approach
• Minimal inventory and no disposal items

Endoscopic is MOBILE and It can follow what you want to see .This will helps working with instruments

Through enhanced vision ONLY necessary structures are removed leaving intact other stabilizing structures

decompressed spine

stenosed spine

compressed spine

The system only required minimal inventory

instruments used

HD camera system

Hi speed Burr

And lastly MINIMAL RADIATION exposed both to surgeons/operative staffs and patients

The Image intensifier is used only the initial part to locate the level

ADVANTAGES

We can address the damaged areas that we cannot access by direct vision. It is possible to resect the hypertrophied lig. flavum and superior facet of contralateral side. More over we can confirm the compressed nerve root directly under the hypertrophied superior facet, which is not possible by direct vision. We can keep track of anatomical position and perform the decompression procedure while observing the compressed nerve root on video monitor during endoscopic surgery

The reduced dimension of the access route minimizes muscular trauma and post-operative pain ; this considerably facilitates the rapid resumption of physical activities.

Patients appreciate the aesthetic outcome of endoscopic-guided operations.

The surgeon’s eye being practically enabled to control the complete operating field means, above all, that anatomical structures can be better identified which largely compensates for the absence of three-dimensional vision.

The endoscopic view facilitates hemostasis not only of deeply located structures but also of muscles, thus contributing to improve post-operative comfort.

In addition, the large field of vision and the good depth of focus provided by the HOPKINS® endoscope are the outstanding difference between this technique and other minimally invasive techniques, all the better because the operating field is deep. This is particularly true for foraminal and extraforaminal disc hernias, spinal canal stenosis and when treating obese patients.

Finally the reduced rate of infectious complications is a crucial advantage of this technique.

Panduan Pembedahan Endoskopik

Pembedahan endoscopik tulang belakang

Soalan 1:Apa itu pembedahan secara endoskopik?

Secara amnya kaedah pembedahan boleh dibahagikan kepada dua jenis:

• Kaedah tradisi
• Kaedah pembedahan minimal

Kaedah tradisi ialah kaedah bagaimana pembedahan dilakukan secara standard menggunakan peralatan pembedahan biasa .Ianya diamalkan diseluruh dunia.

Kaedah Pembedahan Minima

Kaedah ini mengutamakan meminimakan kecederaan tisu biologi pada tempat peralatan instrumen (s), kaedah ini dipanggil minimally invasive.

Prosedur minimally invasive adalah apa-apa tatacara (pembedahan atau sebaliknya) yang minimal invasive berbanding dengan pembedahan terbuka yang digunakan untuk tujuan yang sama. Prosedur minimally invasive biasanya melibatkan penggunaan alat-alat yang laparoskopi dan jauh kawalan manipulasi instrumen dengan pemerhatian secara tidak langsung tempat pembedahan melalui endoskopi atau peranti yang serupa, dan dijalankan melalui kulit atau melalui rongga badan atau pembukaan anatomi.

Endoskope merupakan alat yang dimasukkan kedalam tempat pembedahan dan melalui alat ini pembedahan dibuat.

Soalan 2: Adakah di sana jenis-jenis pembedahan minimal invasive?

Berasaskan tujuan pembedahan ia boleh dibahagikan kepada berikut:

· Suntikan

· Penyahmampatan(decompression)-membuka luas ruangan

· instrumentasi dan pematian sendi(fusion)

· Pengukuh tulang vertebra dan prosedur bukan sambung(non-fusion)

Berasaskan kepada teknologi ia boleh dikategori kepada berikut:

· Prosedur dilakukan di permukaan kulit

· prosedur endoskopi

· pembedahan melalui tiub

· prosedur torehan yang minimum

Soalan 3: Apakah dia pembedahan secara endoscopic yang diamalkan di Hospital USM?

Kita memilih dan terlatih untuk menggunakan kaedah pembedahan endoskopik menggunakan teknik yang dinamakan DESTANDAU

Teknik Endoskopik DESTANDAU

Ini terdiri daripada membuat torehan yang sangat kecil dimana laluan ini kamera dimasukkan ke dalam badan dan membolehkan ditayang di layar televisyen.

Pada tahun 1993, Doktor Destandau dari Peranchis telah mencipta peralatan Endospine ® untuk pelaksanaan teknik endoskopik untuk pembedahan tulang belakang.

Keistemewaan kaedah ini

1)Torehan bersaiz kecil memudahkan penyembuhan dan dapat kembali sihat dalam masa yang pendek
2)Penggunaan kamera membolehkan pemandangan yang baik dan boleh di zoom besarkan Ini membuat hasil pembedahan yang lebih baik.
3) Dengan teknik ini kelukaan sembuh tanpa dibimbangi jangkitan kuman
4)Saiz luka yang kecil memberi nilai kosmetik yang tinggi

5)Tidak perlu tambah darah kerana pendarahan adalah amat minima

Soalan 4: Apakah jenis penyakit tulang belakang yang sesuai menggunakan kaedah ini?

Dua penyakit utama yang sesuai menggunakan kaedah ini.

A).Sempit saluran saraf tulang belakang(Lumbar spinal stenosis)

Pesakit akan mengadu sakit di punggung dan kebas serta sakit yang bergerak dari punggung ke betis dan kakinya khususnya apabila berdiri lama atau berjalan

Ia lebih selesa untuk pesakit untuk duduk atau bersandar ke depan dan tidak dapat berjalan jauh.
Dalam kebanyakan kes, tanda-tanda secara beransur-ansur menjadi lebih teruk dengan masa. . Jika tidak dirawat mampatan pada saraf dari kesempitan tulang belakang boleh membawa kepada peningkatan kepada kelemahan dan kehilangan fungsi kaki. Ia juga boleh membawa kepada hilang kawalan usus dan pundi kencing dan kehilangan fungsi seksual.

B) Pelapit sendi tulang belakang tergelincir(Slipped Disc)

Pesakit mengalami kesakitan yang amat sangat di belakang dan sakit serta kebas yang bergerak dari punggung sampai ke kaki samada di sebelah atau kedua-dua belah kakinya.Pergerakan amat sukar.Biasanya ia pernah mengangkat berat secara luar biasa beberapa hari sebelumnya.Pekerjaan yang memerlukan duduk yang lama seperti pemandu lori juga berisiko tinggi

Soalan 5:

Bagaimana rawatan untuk sakit belakang?

Doktor akan membuat pemeriksaan dan mendapat riwayat aduan tentang sakit atau rasa kebas.Beliau akan cuba memastikan ianya bukan penyakit barah atau jangkitan kuman atau penyakit yang bahaya yang lain.

Untuk peringkat awal rawatan secara memakan ubat-ubatan serta nasihat penjagaan tulang belakang akan diberikan.Sebelum itu pesakit akan diminta ujian X-ray atau kemungkinan ujian darah jika diperlukan

Sekiranya didapati perlu ujian MRI akan diminta(atau CT myelogram-sekiranya keadaan tidak membenarkan MRI dibuat)

Rawatan selanjutnya bergantung di atas aduan pesakit,adakah ianya berkurangan atau ianya semakin teruk.

Doktor tidak memaksa pesakit untuk melakukan pembedahan.Sekiranya tidak setuju maka itu adalah pilihan pesakit.Walaupun sekiranya pesakit bersetuju dan mengambil tarikh pembedahan,pesakit boleh menarik balik persetujuan bila-bila masa dengan memaklumkan kepada klinik dan tidak perlu rasa bersalah.Doktor hanya membuat pembedahan atas persetujuan dan bertujuan untuk kebaikan pesakit.

Soalan 6:

Apakah risiko pembedahan tulang belakang secara endoskopik?

Secara amnya risiko lebih rendah dari pembedahan secara tradisi.

Antara risiko-risiko nya ialah:

· Jari atau kaki bertambah lemah atau kebas yang bertambah dari asal.Biasanya ianya hanya sementara untuk peringkat awal.Kadang-kadang ia adalah berkekalan tetapi ini amat jarang berlaku

· Kejang otot paha dan rasa ngilu pada betis dan punggung.Ini juga biasanya untuk sementara dan akan hilang dengan masa.

· Sakit dan kebas sama sahaja tidak berubah

· Risiko lain ialah risiko bius yang lebih tinggi pada mereka yang ada sakit jantung atau kencing manis.

Soalan 7
Bagaimana seseorang itu menjalani pembedahan ini?

Setelah doctor mengenal pasti penyakit ini memerlukan pembedahan dan pesakit faham tentang tujuannya,maka tarikh pembedahan akan ditetapkan dalam buku pembedahan.

Biasanya pesakit akan masuk ke wad satu hari sebelum hari pembedahan.(biasanya hari rabu)Sekiranya pesakit ada penyakit sampingan seperti kencing manis atau darah tinggi,ia munkin dinasihatkan masuk sehari lebih awal

Pembedahan dilakukan biasanya pada hari khamis.Pesakit akan berada di wad berehat dihujung minggu(jumaat & sabtu) dan pulang pada hari ahad.Dalam masa seminggu beliau diminta datang rawatan susulan dan minggu-minggu seterusnya.

Beliau akan dilawati oleh ahli pulih anggota(fisioterapi) sebelum pembedahan dan akan diberi nasihat teknik-teknik latihan(exercise) selepas pembedahan

Tidak ada pantang larang yang dikenakan dan beliau dinasihatkan supaya bergerak tanpa melakukan aktiviti lasak selama enam minggu ke tiga bulan.

Soalan 8

Apakah yang dilakukan semasa pembedahan?

Tisu yang terdiri dari tulang baru tumbuh atau ligament yang tebal yang menyempitkan saluran saraf dibuang dan saraf dipastikan sudah tidak tertindih lagi.

Soalan 9

Apa yang menafaat yang pesakit perolehi?

Biasanya kesakitan di betis dan punggung ketika berdiri atau berjalan akan berkurangan atau hilang terus.Selalunya kesan ini dapat dirasakan dalam masa yang cepat.Bahkan sekiranya ia mengadu kebas atau sakit dikakinya juga dapat dirasa berkurangan dan munkin terus hilang

Walau bagaimana pun penyakit ini adalah kesan dari penuaan maka proses penuaan akan terus berlaku dan keadaan sakitnya tidak dijangkakan kembali seperti asal waktu usia muda

Soalan 10

Berapakah kos pembedahan ini?

Sebenarnya tidak ada kos tambahan yang perlu dibayar kerana ia tidak melibatkan penggunaan besi atau lain-lain alatan.Bayaran hanyalah kos tinggal diwad dan caj ujian darah atau xray.

Soalan 11:

Berapa ramai pesakit yang telah menjalani pembedahan seperti ini?

Sehingga bulan Oktober 2011 sudah 129 orang telah pun melalui pembedahan ini.Walaupun tidak semua berjaya dengan sepenuhnya tetapi kebanyakannya puas hati dengan pembedahan ini.Ada beberapa orang telah mengulangi pembedahan kerana tidak berjaya sepenuhnya pada kali pertama.Ada beberapa orang yang tidak pulih atau bertambah kuat sakit atau lemah.

Soalan 12

Di hospital mana lagi pembedahan ini dilakukan?

Di Malaysia, hospital ini yang menjadi tempat satu-satunya hospital yang melakukan teknik ini secara meluas dan dalam bilangan yang ramai.Hospital Tengku Zahirah Kuala trengganu juga adalah membuat pembedahan ini dan beberapa hospital swasta di Kuantan dan Lembah Kelang secara kes-kes tertentu.

Soalan 13

Bila saya boleh mula bekerja semula atau aktif semula?

Walaupun dari luarnya tempat pembedahan itu Nampak kecil,tetapi sebenarnya di dalam tulang belakang ia adalah seperti pembedahan biasa .Jadi anda perlu berehat dan mengelak dari membongkok badan sekurang-kurangnya selama 6 minggu.pat kembaliDalam masa 3 bulan anda dijangka dapat kembali aktif seperti biasa.Namun bagi mereka yang bertugas dalam pejabat mereka dijangka dapat bekerja dalam masa antara tiga hingga enam minggu

Soalan 14

Apa ubatan yang saya perlu elak apabila mahu melakukan pembedahan?

Anda dinasihatkan berhenti mengambil ubat mencair darah atau ubat yang mengelak dari darah buku seperti warfarin,plavix atau aspirin.Sila maklum kepada doctor sekiranya anda ada mengambil ubat sedemekian.

Soalan 15

Bagaimana dengan merokok?

Anda diminta segera berhenti merokok kerana merokok member kesan buruk kepada tulang belakang dan juga kepada proses penyembuhan.

My journey to MISS

I has always feel unhappy with the results of my low back surgeries.I wish i can do better.My patients are very nice people,most local Malay Kelantanese.They prefer to said nice rather than complaining but i know are not very happy.50 or 60 plus old with severe claudication:my usual prescription:decompression fusion with pedicle screws

I have a very prejudiced view on minimal invasive surgery.When i was in Rush University in Chicago in 2001,my professor used to say:You need to do 30 cases before you can be comfortable with the procedure and i do not want to mess up 30 of my patients to try the procedure.

In 2004, a korean surgeon did a live surgery and cadaveric workshop in Putrajaya hospital. I just went and saw without any intention to practice myself.After all it was a sponsored registration.

However my deep feeling push me to keep going for a better alternative. So in 2006 , in Ramadhan , I attended an endoscopic workshop done in Ripas Hospital facilitated by Dr Destandau.Few days before my trip to Brunei that i got a book on MISS and found a chapter written by Dr Anthony Yeung.But  what i saw  during the Brunei course was totally different from what I read.Of course I was still ignorance of the concept.I thought all procedures of MISS are the same.

Then in MOA-IMLAS Langkawi 2007,  MISS surgeries basically all about transforaminal by speakers Dr Gore(India)Dr John Chiu(California)Dr Anthony Yeung(Phoenix)Dr Hoogland(Germany), Dr Lee San Ho(Korea) and Martin Knight(UK).So it thrilled me about this new technique.

So I planned for my sabbatical leave to learn endoscopic surgery with Dr Satish Gore.Then in December 2007while in  Kyoto attending  world research on spine I met Dr Rajasekharan who invited me to attend a microspic spine workshop at his place in Coimbatoire,India. So slight modification to my sabbatical plan and make a trip to Ganga Hospital at Coimbatoire.Then my next plan will be going to Pune to meet with Dr Gore.I have my perennial companion with me,Dr Ahmad tajuddin, state Trengganu head of orthopaedic surgeons.However my sponsor wanted me also visited Dr Rohidas at Kolhapur.

I was happy at Coimbatoire and found  how simple to do spine works under microscope and Dr Rajasekharan has been very good in teaching me tips and tricks with microscope.He is a bit negative on endoscopic works. In Combaitoire i tried to contact Dr Gore but failed and hence i drop the idea of visiting his place.(furthermore the hospital where he works demand me some amount of money for the attachment).Then i went to Kolhapur from Coimbatoire via Bombay.I never met with Dr Rohidas but his hospitality is worth mentioning here.He personally pick both of us-Tajuddin and me- and for  a week at Kolhapur, he send his driver to transport us from the Hill resort to his clinic everyday the round trip of about 40km.We only paid for our hotel others were free and he used his operating sets for the saw-bone workshop.During this period i started understanding "the world of  spine endoscopy" and which approach and why?I am really thankful to Allah for bringing me to such good person and learning something very beneficial to my people.I'm proud that my sabbatical leave lead me to another window of new service to my countrymen.

I invited Dr Rohidas to come to my hospital and he came and gave me his thoughts and insight and from my early cases i found  problems and his invaluable advice still fresh in my mind.

In 2009 I went to Bourdeaux France to attend the advanced endoscopic workshop and met with Dr Destandau.I stayed for few more days after the workshop and gained more exposure to the technique from the person who devised it.

May 2010, Dr Destandau came to my place,operated on  three cases (2 cervical and one revision lumbar) and in conjunction with his visit we organised a Second National Endoscopic Workshop held in UKM/Hospital Assunta

At Assunta Hospital 2010

After going through early experiences and my understudy Dr Eskandar has already become expert in the technique, our cases are done with more confidence and less hassle and become a routine.Almost 90% of our cases are done endoscopically.We modified few things as it suits our patient that include the marking of levels,the positioning and the extensive use of high speed burr.

Unilateral Hemi-Laminotomy for Bilateral Lumbar Decompression

Early Experience Using Destandau technique

The gold standard of treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis is a wide decompression via a bilateral paraspinal muscle stripping exposure. Although this traditional technique allows maximal neural decompression, there is morbidity related to stripping the paraspinal muscles and resection of stabilizing interspinous/supraspinous ligaments. An alternative is a less invasive microsurgical technique of unilateral hemi-laminotomy for bilateral decompression. Commonly known as lumbar segmental sublaminoplasty, the technique was developed by John A. McCulloch and Paul H. Young over 20 years ago. This technique enables bilateral central and foraminal neural decompression of one or two levels while limiting muscle stripping to one side and preserving the stabilizing midline ligamentous structures.

Endoscopic Approaches:

• Transforaminal(posterolateral)

• Interlaminar(posterior)

• Anterior(retroperitoneal)

Ideal operation for the lumbar canal stenosis would be one that could simultaneously achieve adequate decompression of the neural elements and minimize damage to posterior muscular, ligamentous and bony complex

• Endoscopic using Destandau Techniques :

IIt is a Tube Surgery

• Mobile but stable port

• Incision should not be more than 25mm-endoscope become unstable

• Camera inside(acts as eyes:no blockage of image as with microscope

• Minimal inventory

We use the following inclusion Criteria:

• predominant leg symptomatic;

• neurogenic claudication with or without paresis & Conservative therapy exhausted

Exclusion criteria are:

1. predominant back pain;

The followings are not a contraindication( in standard spine textbook:many of these conditions need fusion)

• foraminal stenosis in the lower level;

• disc herniation;

• degenerative spondylolisthesis more than Meyerding Grade I;

• Multidirectional rotation slide;

• Scoliosis more than 20 degrees;

• Prior surgery in the same segment;

• cauda equina syndrome.

• Obese

Advantages of this method:

1. Less invasive
2. Easier access to opposite side from same side, by tilting 30-45⁰
3. Stability maintained
4. Multiple level canal decompression possible
5. Revision is achievable